01.04.2015 - Wohngruppenzuschlag

Bei den zusätzlichen Leistungen für Pflegebedürftige in ambulant betreuten Wohngruppen, dem sogenannten Wohngruppenzuschlag, haben sich durch das Erste Pflegestärkungsgesetz (PSG I) zum 1. Januar 2015 einige Änderungen ergeben. Der erstmals mit dem § 38a SGB XI durch das Pflege-Neuausrichtungs-Gesetz 2012 eingeführte Wohngruppenzuschlag wurde weiterentwickelt.

So haben Versicherte mit einem Pflegebedarf, der nicht die Pflegestufe I erreicht, aber bei denen eine erheblich eingeschränkte Alltagskompetenz festgestellt wurde, nun auch Anspruch auf den Wohngruppenzuschlag.

Eine Voraussetzung für die Leistung ist u. a. das „gemeinschaftliche Wohnen“ mit mindestens zwei und höchstens elf weiteren Personen. Von diesen müssen mindestens zwei Personen pflegebedürftig mit Einstufung in einer Pflegestufe sein oder – und das ist neu – an einer erheblich eingeschränkten Alltagskompetenz leiden.

Wann spricht man von einer gemeinsamen Wohnung? Jedenfalls dann nicht, wenn die Bewohner in einem Apartment einer Wohnanlage leben. Wichtig ist, dass Küche, Sanitärbereich und ggf. Aufenthaltsraum von allen Bewohnern jederzeit gemeinsam oder allein genutzt werden können. Außerdem muss die Wohnung über einen eigenen, abschließbaren Zugang   (z. B. vom Treppenhaus aus) erreichbar sein.

Ein wichtiges neues Abgrenzungskriterium ist, dass die ambulante Leistungserbringung in der Wohngruppe nicht tatsächlich weitgehend den Umfang einer stationären Versorgung erreicht. Zentrales Merkmal einer ambulanten Versorgung ist es, dass weiterhin Beiträge der Bewohner oder ihres sozialen Umfeldes notwendig sind, so z. B. Lebensmitteleinkäufe oder die Verwaltung der Gruppenkasse.

Die freie Wählbarkeit von Leistungen ist nun kein Kriterium mehr für das Vorliegen einer ambulanten Versorgungsform. In der Vergangenheit hatte die Feststellung dieses unbestimmten Merkmals zu erheblichen Schwierigkeiten in der Praxis geführt. Darüber hinaus wurde die Maßgeblichkeit der heimrechtlichen Vorschriften als Voraussetzung gestrichen. Seit der Föderalismusreform unterliegt die Heimgesetzgebung den Bundesländern. Dadurch kam es in der Vergangenheit bei den Anspruchsprüfungen zu nicht einheitlichen Leistungsgewährungen nach dem SGB XI.

Im neuen § 38a SGB XI werden nun auch abschließend die Prüfungsrechte der Pflegekassen normiert. Nur die dort explizit genannten Unterlagen (z. B. der Mietvertrag) dürfen angefordert und die entsprechenden Daten (z. B. die Adresse der Wohngruppe) dürfen erhoben werden. So sind die Daten der Mitbewohner nicht der Pflegekasse des Antragstellers mitzuteilen.